当院での保険外（自由）診療の料金の一部です。受診時の参考にしてください。内容ごとに診察料等のその他の料金が含まれる料金とそうでない料金があります。詳しくは受付でお尋ねください。
また諸事情により変更されている場合もありますので詳細は受付でお尋ねください（すべて税込の価格です）。

検査・処置	料　金
妊娠初診検査料（初診代、妊娠反応、超音波検査）	￥7,500 （税込）
クアトロテスト（妊娠1５週〜18週の母体採血による胎児診断）	￥31,500 （税込）
子宮内黄体ホルモン放出システム（ミレーナ）	￥50,000 （税込）
人工妊娠中絶術前検査料金（手術前の必須検査です：感染症採血、心電図検査、胸部レントゲン検査）	￥7,000 （税込）
人工妊娠中絶※ 術後の診察料金2回分含む 　　経産婦さん 　　初産・帝切分娩	￥130,000 ￥150,000 （税込）
人工受精（濃縮・調整後）	￥15,000 （税込）
乳房マッサージ（授乳中の乳汁うっ滞に）	￥3,000 （税込）
卵胞チェック（排卵促進剤使用時は一部保険扱い）	￥1,600 （税込）
婦人科経腟超音波診断（検診時、保険適応がない場合）	￥2,500 （税込）
産科超音波（妊婦健診時の超音波検査料） 　　4Ｄエコー検査追加 　　　　院内の患者様 　　　　院外の患者様	￥3,000 ＋￥3,000 ＋￥5,000 （税込）
処　　方	料　金
低用量ピル（安全で確実な避妊のために、1ヶ月分、6ヶ月分迄)	￥2,500 （税込）
ピル服用者の定期採血（年一回推奨）	￥3,500 （税込）
緊急避妊薬レボノルゲストレル錠（モーニングアフターピル）	￥9,500 （税込）
月経移動（旅行や試験の時の月経日の変更）	￥3,500 （税込）
外来で購入できる製品	料　金
産み分け用：ピンクゼリー、グリーンゼリー 生み分け用（杉山産婦人科さんより直売） 男児希望　グリーンゼリー 女児希望　ピンクゼリー 原則、販売のみ。月経不順の方は経腟エコーにて卵胞チェック（計測）のみ致します。 ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。 https://www.umiwake.jp/index https://www.umiwake.jp/index	￥7,000 （税込）
産み分け用：リンカルS 生み分け用（杉山産婦人科さんより直売） 男児希望 原則、販売のみ。月経不順の方は経腟エコーにて卵胞チェック（計測）のみ致します。 ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。	￥4,000 （税込）
「エクエル」 大豆に含まれる大豆イソフラボンは ゆらぎ世代の女性たちの健康と美に役立つ成分と言われてきました。 大塚製薬は大豆イソフラボンが腸内細菌によって作られる「エクオール」という成分こそが 健康と美のパワーの源であることを発見しエクオール含有食品「エクエル」を開発しました。 ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。	￥4,000 （税込）
コラージュ「フルフル育毛ローション」 持田製薬グループが研究・開発した女性ホルモン配合の育毛ローション。抜け毛を防ぎ、ハリ・コシのある髪に ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。 ローション スプレータイプ http://karadanokabi.jp/cfi/index.html http://karadanokabi.jp/cfi/index.html	￥2,800 ￥1,800 （税込）
コラージュ「フルフル泡石鹸」 デリケートゾーンはムレやすくカビや菌が繁殖しやすい場所。 コラージュフルフル泡石鹸は真菌（カビ）＆細菌をW抗菌できます。 菌もニオイも洗って清潔にしましょう。 ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。	￥1,800 （税込）
ビーンスタークマム「毎日葉酸＋鉄 これ1粒」 妊婦さんにおすすめ葉酸サプリ。 本品で妊娠期の女性に不足しがちな栄養素がとれます。 1日1粒で葉酸400μg、鉄13mgがとれます。 大切な6種類のビタミンＢ群も併せてとれます。 ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。 http://www.beanstalksnow.co.jp/babymom/yousan_fe/ http://www.beanstalksnow.co.jp/babymom/yousan_fe/	￥1,200 （税込）
リューブゼリー 産後のホルモンバランスの変化によって、デリケートゾーンが潤い不足になり、性交痛を感じるという方が少なくありません。 産後や閉経期前後の性交痛対策 シェアNo.１ ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。 http://www.jex-inc.co.jp/support/qa/luve-jelly/ http://www.jex-inc.co.jp/support/qa/luve-jelly/	￥1,100 （税込）
葉酸を含むマルチサプリ「エレビット」 日本女性のために新たに開発を行い、販売している世界売上No.1のエレビットは、製薬会社が作った妊婦さんも飲めるマルチサプリメントです。 ※ 購入希望の方はあらかじめ電話にて在庫確認の上お越しください。 http://www.elevit.jp/	￥4,500 （税込）
予防接種	料　金
※ 予防接種は直接お電話・受付での予約が必要です。 ※ 予防接種代金に加え再診料が1,000円（税込）がかかります（当日の診察で不適格のため接種できなくなってもお支払が必要になります）。
水痘ワクチン	￥7,000 （税込）
おたふくワクチン	￥4,000 （税込）
風疹ワクチン	￥6,000 （税込）
麻疹ワクチン	￥5,000 （税込）
麻疹風疹混合（MR）ワクチン	￥10,000 （税込）
HPVワクチン（2価、4価）	￥15,000〜 ￥16,000 （税込）
診断書類	料　金
※ 診断書類は1〜2週間程度時間を頂きます
診断書	￥3,000
妊婦紹介状（一回目）	￥2,000
妊婦紹介状（二回目）	￥1,500
生命保険書類	￥5,000

クレジットカードでもお支払いができます。 保険診療もしくは自費診療のお支払が総額5,000円以上の場合にお使い頂けます。
お取り扱いできるカードはJCBカード、アメリカン・エクスプレスカード、ダイナースクラブカード、デビットカード、ビザカード、マスターカードです。
お支払い回数は一回払いのみとなります。